医保看病怎么“省钱”？

 　　我国基本医保参保覆盖率超过了95%，几乎人人都能享受医保相关待遇。起付线、报销比例、大病救助……这些在就医时常常听到的词涉及切身利益，但不少职工医保参保人却似懂非懂，只能干着急。医保，保而不包，设定了相应规则来进行报销。看病怎样能“省钱”?那就从一张就医、报销都离不开的住院发票说开去。

　　医保能“省钱”看懂发票不“蒙圈”

　　职工医保的报销机制是以参保人入院起发生的医疗费用作为基数，根据医保目录核定报销范围，按照报销比例进行报销。也就是说，在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，要先自己承担起付线以下的费用，超过起付线的部分才可以按规定、按比例报销。

　　随着医保服务的便捷化，我市职工医保参保人出院时不用单独办理医保的报销手续，由医保系统自动结算，参保人只需要缴纳个人负担部分就可以了。因此，很多“糊涂”的参保人并不知道医保报销了多少钱。这，就需要从住院发票上找答案了。

　　市医保局工作人员介绍，住院发票主要包括个人信息栏、收费项目栏、结算明细栏三大块，虽然发票上信息较多，但参保人需要弄清楚的主要是基本的费用明细、医保支付金额和个人需要缴的钱数。费用明细栏主要显示参保人此次住院产生的相关药品、检查等项目的金额;结算明细栏包括个人支付金额，其中个人账户支付、现金支付、医保支付金额，其中统筹支付、大额支付、二次报销。

　　以上图职工医保参保人在三级医院的住院发票为例，本次住院总共产生了11337.03元医疗费用，其中个人承担了3354.83元，通过医保报销了7982.20元。

　　个人支付金额——本次住院需个人承担的金额

　　其中个人账户支付——本次住院医保卡个人账户金支付金额

　　现金支付——本次住院使用现金支付的金额

　　医保支付金额——本次住院医保报销金额

　　其中统筹支付——本次住院基本医疗保险支付金额

　　大额支付——本次住院大额医疗费救助金额

　　二次报销——本次住院二次报销支付金额

　　本次总费用=医保支付金额(包含统筹支付、大额支付和二次报销)+本次账户支付+本次现金支付

　　住院没限制“只能15天”是谣言

　　有不少参保人对住院的医保政策还不了解，担心如果一年内住院次数多了，职工医保报销会受影响;还有的参保人听说“用医保住院只能住15天”。那住院次数和每次住院的天数到底有没有限制呢?

　　市医保局工作人员介绍，我市职工医保对于参保人的住院次数没有限制，对于单次住院的时间也没有限制。由于每个参保人患病、病情和治疗方案都不一样，需要住院的天数也就不一样，并不存在“只能住院15天”的政策。

　　“只要实际病情需要，参保人不用担心住院次数、住院天数方面的问题。不但没有限制，而且对多次住院的还会在起付线政策上给予倾斜，最大程度提供医疗保障。”市医保局工作人员表示，参保人在一个年度内，不管是不是同一种病，也不管是不是在同一个医院，只要是第二次住院，报销时住院的起付线将减少一半;一个年度内第三次住院开始，将不再有起付线，合规医疗费都可以纳入医保报销范围。社区医院一个医疗年度内仅收一次起付标准。

　　门诊能报销签约不用单独跑

　　大病进医院，小病在社区门诊看看拿点药就好，那么在门诊看病医保能不能报销呢?答案是可以，按照我市现在的政策，每年可以报销3000元。

　　市医保局工作人员介绍：享受职工医保普通门诊统筹报销待遇首先要选择一家定点医疗机构完成门诊签约。为了方便职工医保参保人享受门诊统筹待遇，我市实行首诊签约即时生效的政策。也就是说不用单独为了签约跑一趟，只需要在门诊医疗机构看病前先签约，然后当天就能开始使用职工医保门诊统筹。

　　职工医保门诊统筹待遇每年有一个起付线，达到起付线以上的就纳入医保报销范围。年度起付线，每年1月1日开始累计，一年之内只要达到起付线就能开始报销。三级定点医疗机构的起付线为每年度1200元;一级、二级定点医疗机构的起付线为每年度700元;定点社区卫生服务机构的起付线为每年度400元。

　　医保范围内门诊医疗费超过起付线后，三级定点医疗机构报销40%，一级、二级定点医疗机构报销60%，定点社区卫生服务机构报销80%，每年度报销额度为3000元。

　　大病花费高“二次支付”有保障

　　有参保人担心报销的额度不够用。别担心，济南医保还有二次支付政策。我市职工医保参保人在一个医疗年度内发生的住院、门诊慢病(原门规)和门诊统筹医疗费用，经基本医保报销和大额医疗费救助后，个人累计负担的合规医疗费用超过1万元的部分可以进行二次报销。市医保局工作人员介绍，个人负担合规医疗费用1万元以上(含1万元)、20万元以下的部分二次报销比例为80%，20万元以上(含20万元)的部分二次报销比例为90%，并且上不封顶。

　　如果一个医疗年度内，参保人二次报销的个人负担合规医疗费用是50万元，那么起付线到20万元的部分报销80%，即19万元×80%=15.20万元;20万元以上的部分报销90%，即30万元×90%=27万元。二次报销总共可以报销42.20万元，个人负担7.80万元。

　　最方便的是，二次报销无需办理任何手续。医保系统会自动按规定对参保人的住院、门慢、门统个人负担进行累计，参保人在诊疗后费用结算时，只要当年医保目录内个人负担超过1万元以上，医保系统就自动进行二次报销。

　　去外地看病一个手续转诊就办好

　　得了病，尽快治好是目标，医保能报销是关键。有些市民得病以后，需要到外地找治疗水平更高的医院或者专业领域内更好的专家治病。那需要办什么手续呢?

　　记者从市医保局了解到，参保人到外地住院治疗，只需要在本市三级甲等或市级以上专科定点医疗机构办理一个转诊转院手续就可以了。经上述医疗机构组织专家会诊后，按照专家建议，由定点医疗机构医保管理部门填写转诊转院备案表并联系市医保中心办理异地转院联网备案，参保人需带着二代社会保障卡和身份证就可以在异地享受医保即时联网结算。接诊地住院治疗发生的合规费用可以直接实现医保报销，个人只需缴纳自己负担的部分就能出院回济了。

　　值得注意的是，我市医保部门还为参保人出台了一个贴心政策，参保人因为同一疾病需要多次到外地住院治疗的，只需备案一次，第二次及以后的住院就不需要再办理转诊手续了，只需要提供上一次在这家医院的出院小结或出院记录，办理联网备案后可直接到医疗机构住院治疗。

　　不出济南市，在首诊的医院治疗效果不好或者需要到高级医院进一步治疗的，手续怎么办呢?

　　市内的医保定点机构间转诊转院手续非常简便，也没有转诊医院级别的限制。参保人根据治疗需求，既可以为了更好的治疗条件从低级别医院转到高级别医院，也可以完成主要治疗后从高级别医院转到低级别医院康复，或者是根据治疗专业侧重，在同级别医院间转诊。参保人只需要从转出医院办理出院结算(由医院做转院标记)，并在出院后48小时内及时到转入医院办理住院登记手续就行了。

　　如果参保人是向高一级别的医疗机构转院，则需要按转入的医院级别补齐起付线差额。如在社区医院第一次住院的起付线标准为200元，转到三级的医院后，由于已经有了一个社区医院200元的起付线，所以三级医院的起付线就从原本的1000元变成了800元。

　　特药待遇好单独报销比例高

　　重大疾病的治疗费用是很多家庭的一块“心病”。在济南，职工医保参保人都可以享受职工大病特药待遇，使用特药可以单独报销。

　　市医保局工作人员介绍，2020年大病特药的种类主要有注射用依那西普、盐酸沙丙蝶呤片、注射用紫杉醇(白蛋白结合型)、盐酸多柔比星脂质体注射液这4种药品。对这4种特殊药品，起付线为2万元，支付比例为60%，封顶线为20万元。

　　如何申请职工大病特药待遇呢?参保人患有重大疾病，根据病情需要使用特药的，可向定点医院申请，由责任医师开具《济南市大病保险特药使用申请及评估表》确诊该病的出院记录复印件(或门诊病历复印件)、病理报告单、基因检测报告单、影像报告单(责任医师签字盖章，定点医院医保办盖章)及处方，并选择定点药店。参保人到医保经办机构办理备案手续后，可在定点医院或药店凭《济南市大病保险特药使用申请及评估表》及处方拿药。

　　参保人备案大病特药后，在特药定点医院或药店购药，自费结账。结账后，可携带购药有效票据、处方、住院医嘱单复印件(或门诊病历复印件)及参保人银行卡复印件到济南市政务服务中心二楼医保服务大厅进行手工报销，有问题可以拨打咨询电话68967255。

　　7种免费药看看是不是你需要

　　用医保还能享受免费药?这并不是“骗局”，而是职工参保人实实在在的福利。

　　我市职工医保参保人只要是在社区医疗机构签约普通门诊统筹定点的，就可以按治疗需求领取治疗高血压的基本药物(卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片、氢氯噻嗪片)、治疗糖尿病的基本药物(二甲双胍片、格列吡嗪片)、治疗冠心病的药物(硝酸异山梨酯片)等7种免费基本药物。

　　免费药由参保人签约的门诊统筹定点医疗机构按指定规格发放。每次取用免费药时，每个品种不超过一瓶(盒)，下次取用时，免费药剩余不超过7天药量，由社区门诊医生计算药量后按规定发放。职工医保参保人只需要在签约的社区定点医疗机构找医生进行诊治即可。只要有服药治疗需求的，定点医疗机构的医生就可以开具免费药物处方，登记后取药就行了。

　　职工医保参保人选择普通门诊统筹定点

　　定点医疗机构门诊医生诊治，确定用药需求

　　门统定点医疗机构发药

　　再次取药时由医生计算药物剩余，按规定发药